L'ex voto, su lamina d'argento, è a forma di cuore, circondato da una cornice traforata, ornata da volute, foglie, testine alate e, in alto, la fiamma fra due angeli. Sul gancio è posto un fiore. Al centro, in metallo dorato, vi è una scritta sormontata da una ghirlanda e, in alto, una corona con una croce