Lastra quadrangolare, priva di cornice. Nel terzo superiore, stemma ed ornato accessorio (lambrecchino) scolpiti in bassorilievo entro incasso subcircolare, con pezza araldica incisa, tra due gruppi di candele accese incise. Nei due terzi inferiori, entro tabella sagomata, leggermente incassata ed incorniciata da elementi ornamentali (volute) e vegetali (foglie d'acanto) incisi, iscrizione su 4 righe, con lettere di fattura non troppo curata, a solco abbastanza largo. Segni abbreviativi a triangolo poggiato a piè di lettera. Foro rettangolare entro incasso romboidale sotto la tabella, al centro, presso il margine inferiore della lastra