Lastra quadrangolare, priva di cornice. Nei due terzi superiori, stemma con pezze araldiche scolpite in bassorilievo incassato, con contorno esterno disegnato da sottile solco inciso. Nel terzo inferiore, iscrizione su 2 righe, parzialmente lacunosa per lo sfaldamento della superficie, con lettere di fattura abbastanza trascurata. Parole divise da segni di interpunzione a triangolo poggiato a piè di lettera. Ai lati dello stemma, lungo l'asse mediano orizzontale, due incassi con anelli metallici