Il foglio è diviso in due parti, ciascuna, al proprio interno, ha dei disegni con relative iscrizioni. Dall'alto verso il basso, si susseguono: un profilo maschile con barba e corona (Gesù?), sormontato dalla data "1882"; un gallo; una freccia, un bastone e un motivo decorativo intrecciati; una pinza con una freccia (gli strumenti della Passione di Gesù?). Infine, nel riquadro inferiore, compare la scritta a lettere rovesciate "LARIUGI MARIA IA"