Frammento di lastra calcarea di cui è conservata la parte inferiore dove resta anche un tratto della cornice che delimitava il campo epigrafico. Il frammento è stato integrato dal Mommsen in base al testo identico e completo di CIL, IX 5428, ad una seconda copia del quale doveva appartenere il frammentino in questione. L'iscrizione consiste in una dedica ad Antonino Pio con ricordo degli abbellimenti del teatro di Falerio e beneficienze ai cittadini della città: si data al regno di quest'imperatore. Altezza delle lettere dell'iscrizione: I°, II° riga: 4 cm; III° 2,5 cm; interlinea: 1 cm