Tavoletta rettangolare di legno con applicata una carta dipinta; finta cornice rossa dipinta.\nEx voto raffigurante una stanza con pavimento di assi poste orizzontalmente rispetto al letto. A sinistra c'è un uomo a letto con camicia bianca e mani giunte; operta a righe rosse/verdi/blu. A lato del letto si trova una donna con abito e cappello nero che ricorda l'abito tipico di Grosio, fazzoletto rosso al collo, mani giunte. Sguardo serio. Vi è la data 1840. A destra, entro nuvolette, vi è il Crocefisso. Sotto questo la scritta: AV