Tavoletta rettangolare di legno dipinta; finta cornice gialla dipinta.\nEx voto raffigurante al centro, sdraiata su un letto con testiera e pediera rosse, una persona vestita di bianco e ricoperta di coperta verde; al suo fianco, a sinsitra, un uomo, in piedi, vestito di nero; ai piedi del letto, una donna inginocchiata con le mani congiunte e con vestito nero, grembiule biancastro e fazzoletto rossi; a destra in alto, tra nuvole bianche , il Crocefisso; a destra, in basso, le lettere VFGR e la data 1865.\nLa scena è ambientata in una stanza con finestra a sinistra e porta sul fondo.