La lastra è suddivisa in due parti distinte: lo stemma e l'epigrafe. Lo stemma è inciso nella pietra e rappresenta la famiglia Polichisio: uno scudo al cui interno è presente una mano che stringe un ramoscello di alloro, fiancheggiato ai rispettivi lati da una stella. Sotto di esso è murata una epigrafe con un'iscrizione latina