L'ex voto è contenuto in una teca in legno intagliato e dorato, chiusa da vetro, al cui interno, sopra al cartiglio, si trovano applicate due iniziali L C in metallo sbalzato. Salvo ulteriori accertamenti, l'opera è di proprietà della pieve di S. Innocenza di Piana (Buonconvento). La teca misura cm. 35.5x25.2