Il frammento quadrangolare è lavorato su entrambe le facce. Al centro è stato inserito uno sportello in ferro con disegno traforato di un monte e tre croci, probabile utilizzazione quattrocentesca come fronte di tabernacolo per l'Olio Santo. Un lato della formella è da collocarsi per la lavorazione al sec. XIII. Presenta parte di un bordo con motivo a fusaroli su intarsio di marmo verde scuro, quindi una cornice in rilievo, anch'essa incompleta, formata da modanature a foglie stilizzate, contrapposte e separate da un listello. All'interno della formella su fondo a bicromia bianco e verde scuro formante negli angoli un ornato a boccioli in parte interrotto, è un rombo anch'esso incompleto. Questo ha un'analoga cornice in rilievo e circoscrive, su una bicromia verde su bianco, con motivo stilizzato, un cerchio la cui cornice, spezzata dallo sportello di ferro, ha foglie con fori di trapano come occhielli. Sull'altra faccia della formella è inciso un ambiente architettonico del sec. XV, con una fuga prospettica centrale sottolineata sia dalla quadratura del pavimento sia dal soffitto a cassettoni. L'ambiente è delimitato ai lati da due pilastri redentati di tipo corinzio. Sulle pareti laterali scorciate sono incise due figure di angeli con mosso drappeggio