La leggenda, in caratteri gotici, è circondata sia esternamente che internamente, da coroncina globulare ormai piuttosto consumata. Nel campo, diviso in due da un architrave, vediamo in alto la Vergine a mezzo busto con il Bambino entro un piccolo tabernacolo e in basso il titolare orante entro un arco acuto. Il verso presenta un picciolo forato in alto. E' presente un'incrinatura sul busto e sul volto della Vergine