La leggenda, in caratteri gotici, è circondata sia esternamente che internamente da coroncina globulare. Nel campo è raffigurata la Vergine, coronata, assisa in trono con il Bambino sul braccio sinistro; in basso il titolare in ginocchio orante con tonaca e cappuccio rialzato con ai lati, uno per parte, due scudi di forma triangolare completamente abrasi in cui doveva essere incisa l'arme Pucci. Verso: piccolo picciolo forato