La leggenda, in caratteri gotici, è circondata sia esternamente che internamente da coroncina globulare. Il campo è diviso in due parti da una fascia curvilinea in cui sono incise le parole CANONICI PIS; si tratta evidentemente della continuazione della leggenda; nella parte superiore è rappresentata la Vergine coronata, a mezzo busto, con il Bambino entro un arco trilobo sorretto da due colonnette e sormontato da un'architettura di chiesa di tipo gotico; in basso, entro un archetto trilobo, il titolare in ginocchio orante con accanto un fiore. Verso: è decorato con una foglia di acanto; in origine doveva esserci anche un picciolo o una piccola ansa