Lastra quadrangolare, priva di cornice. Nella metà superiore, stemma con pezze araldiche scolpite in bassorilievo leggermente incassato. Nella metà inferiore, iscrizione su 3 righe, con lettere di fattura accurata, con solco ben inciso. Abbreviazioni per troncamento e contrazione indicate da soprallineature e barra mediana; segni di interpunzione a triangolo poggiato a piè di lettera. Verso i lati, lungo l'asse mediano orizzontale, due incassi con anelli metallici