Lastra rettangolare, con cornice modanata a listello. Nella metà superiore, su fondo ribassato, stemma scolpito in bassorilievo, con ornato accessorio (festone sospeso dietro ed ai lati dello scudo). Nella metà inferiore, entro tabella liscia prominente (rispetto alla superficie della parte superiore della lastra), iscrizione su 7 righe, con lettere di fattura abbastanza curata, a solco largo. Numerose abbreviazioni, sia per troncamento che per contrazione, indicate da soprallineature, barra mediana e altri simboli