La formella a rilievo, modestamente aggettante nel bordo inferiore contenente l'iscrizione, reca effigiata al centro, a mezza figura ed in posizione frontale, la Madonna velata e coronata, che tiene fra le braccia, appoggiato sul fianco destro, il Bambino benedicente; sul fondo, segmenti spezzati trasversali delineano schematicamente le nubi. La lastra è innestata entro un tabernacolo monolitico in arenaria innalzato su pilastro