La formella a rilievo centinata è perimetrata da un bordo in aggetto che reca incisa l'iscrizione celebrativa. La rappresentazione dell'Immacolata Concezione è risolta secondo i moduli dell'iconografia tradizionale, con la Vergine effigiata in posa frontale, velata, con le mani giunte in preghiera, in atto di schiacciare il capo del serpente sotto il piede sinistro. La figura poggia su una semisfera dietro la quale si intravede la falce di luna