Da sinistra verso destra, sul foglio appaiono i seguenti disegni: una lira tra due rami d'alloro sormontata dalla data 1878; una ballerina a petto nudo con croce al collo e gonna; una croce su piedistallo sormontata dall'iniziale "R"; e, al di sotto, due cuori legati da una catena e trafitti orizzontalmente da spada con a fianco la scritta "Carlotta mia bella"