L'ex voto si compone di una cornice di legno marrone scuro che racchiude una tavola di legno più chiaro su cui sono intagliate e dipinte volute e palmette; al centro, la Vergine delle Lacrime, rappresentata secondo l'iconografia tradizionale, seduta in trono, con le mani e il viso intarsiati d'osso; intarsi d'osso anche nella figura del Bambino; ai lati, le cifre del donatore