Tavoletta rettangolare di legno dipinta; finta cornice nera dipinta.\nEx voto raffigurante a destra, in basso, un letto con coperta verde, nel quale è sdraiato un uomo con le mani giunte e con la camicia bianca. Accanto al letto vi sono una bambina e una donna, vestita di azzurro con grembaiale bianco; a sinsitra, in basso, due uomini con pantaloni celesti e giacca lunga e nera, anch'essi con le mani giunte; al centro, il Crocefisso, affinacato dalla Vergine Addolorata, con spada infissa nel petto e dalla figura di un santo francescano, reggente una palma: le tre figure sovrastano delle nuvole bianche e delle fiamme tra le quali si scorgono anime imploranti. Ai lati, in alto, drappi rossi con frange dorate. La scritta, in basso a sinistra, dice: "G.R. li 12 marzo Spreafico Pietro F.F. 1871".