Tavoletta rettangolare di legno dipinta; finta cornice azzurra dipinta.\nEx voto raffigurante in basso, inginocchiato, un soldato con divisa nera, camicia bianca, orli della giacca, del colletto e dei polsini rossi, cappello nero con stemma centrale dorato, ed una donna vestita di nero, con grembiule e fazzoletto al collo bianchi. In alto, a sinistra, il Crocefisso tra nuvole biancastre e raggi di luce gialla. In basso, a sinistra, le lettere in nero: V.F. e la data : 1813.