Lastra quadrangolare; Madonna, a tre quarti di figura, sorgente da nuvola ?, che allatta il Bambino; sfondo solcato a bassorilievo da nuvole, in alto due cherubini. In basso tabula ansata con epigrafe: [A]NTONINO PEROLO/M 521 DIE 21 DE MA(R)ZO. Mancante la parte sinistra dell'epigrafe.