La tavoletta rettangolare presenta agli angoli quattro elementi sporgenti, ora mancanti. La parte centrale, incisa, termina in tre elementi circolari, il centrale più grande, i laterali più piccoli. Nel tondo centrale è raffigurato un Santo con vessillo e modello di città in mano; in quello a sinistra un vescovo con pastorale; in quello a destra la Madonna dei sette dolori. L'angolo inferiore sinistro è mancante