La lapide rettangolare è contenuta in cornice ad edicola, retta da due mensole con motivo fogliaceo fiancheggiate da volute arricciate che si ripetono alla base dei contorni laterali; il timpano, su lineare cornicione evidenziato da profilo dorato, è ornato da motivo a conchiglia, spezzato da testa di angioletto e dallo stemma riferibile a Teodoro Giusti. In corrispondenza, alla base, entro ovale a contorni mistilinei, il piccolo busto, ritratto di profilo del benefattore, in abiti seicenteschi con vistosa gorgiera