Ex voto a cuore, a fondo liscio, con nel campo interno le lettere GR con corona e le iniziali FF incise. Il cuore è profilato da un bordo in cui si alternano perle e fiorellini e da volute interrotte sulla sommità da una fiamma e ai lati e nell'estremità inferiore da tre cherubini. L'ex voto è montato su una cornice in legno a fondo nero