Pergamena rettangolare con lato superiore arrotondato. Il testo del contratto è racchiuso entro una cornice a motivi vegetali. In alto e al centro sono tre medaglioni recanti i ritratti di Vittorio Emanuele II (in alto), Cavour (a sinistra) e Garibaldi (a destra). Testo disposto su 24 righe più firme e intestazione