Lastra quadrangolare, priva di cornice. Nei due terzi superiori della lastra, stemma ed elaborato ornato accessorio scolpiti in bassorilievo entro incasso sagomato (quadrato con espansioni semicircolari al centro dei lati). Sotto lo stemma, nel terzo inferiore della lastra, iscrizione su 4 righe, con lettere di fattura relativamente trascurata. Segni abbreviativi a triangolo poggiato a piè di lettera; lettere nane in coda di parola a capo di lettera. Ai lati dello stemma, verso gli angoli superiore destro e inferiore sinistro, due incassi con anelli metallici