Lastra rettangolare, priva di cornice. Nella metà superiore, stemma con pezze araldiche scolpite in leggero bassorilievo incassato. Nella metà inferiore, iscrizione su 4 righe, con lettere di fattura semplice e non curatissima; parole divise da segni di interpunzione a virgola a mezz'altezza; abbreviazioni per troncamento e per contrazione (indicate da soprallineature ad omega e barra mediana)