Lastra rettangolare, priva di cornice. Nel terzo superiore, entro specchio rettangolare incassato, iscrizione su 5 righe, con lettere incise con una certa cura e ricercatezza. Segni di interpunzione a triangolo poggiato a piè di lettera; vari segni di troncamento (soprallineatura, barra mediana, appendice). Nei due terzi inferiori, stemma per metà con pezze araldiche scolpite in bassorilievo incassato (destra), per l'altra metà semplicemente inciso (sinistra). Ai lati dello stemma, lungo l'asse mediano orizzontale, due incassi con anelli metallici