Lastra rettangolare, priva di cornice. Nella metà superiore, stemma con pezze araldiche scolpite in bassorilievo incassato. Nella metà inferiore, iscrizione su 3 righe, lacunosa per lo sfaldamento della superficie, con lettere di fattura molto semplice e poco curata. Segni di troncamento a triangolo poggiato a piè di lettera (ma anche soprallineatura e barra mediana). Ai lati dello stemma, lungo l'asse mediano orizzontale, due incassi con anelli metallici