Lastra rettangolare, priva di cornice. Nei due terzi superiori, stemma scolpito in bassorilievo entro incasso sagomato (quadrato con espansioni semicircolari al centro dei lati). Nel terzo inferiore, iscrizione su 3 righe, parzialmente lacunosa per la rottura della lastra, con lettere di fattura poco curata e frettolosa. Abbreviazioni per troncamento indicate da soprallineature ad omega. Verso gli angoli superiore destro ed inferiore sinistro, due incassi con anelli metallici