Lastra rettangolare, priva di cornice, mutila di tre angoli. Nella metà superiore, stemma con pezza araldica scolpita in bassorilievo incassato. Nella metà inferiore, iscrizione su tre righe, lacunosa per lo sfaldamento della superficie, con lettere di fattura poco curata. Tratti orizzontali delle lettere poco marcati o assenti. Verso i lati, lungo l'asse mediano orizzontale, due incassi con anelli metallici