Lastra quadrangolare, priva di cornice. Al centro della metà superiore, stemma con superficie di fondo incassata e pezze araldiche scolpite in bassorilievo. Nella metà inferiore, iscrizione su tre righe. Lettere di fattura non particolarmente curata; soprallineature e barra mediana come segni abbreviativi. Due incassi con anelli metallici ai lati dello stemma sull'asse mediano orizzontale