Il frammento è diviso in due parti da una fascia bianca. Nella prima, in campo verde e blu, è la figura di una santa con lunga veste bianca a risvolti rossi e manto degli stessi colori. A destra è San Bassiano, con tiara bianca crociata di rosso, veste bianca orlata di rosso e manto rosso orlato di verde. In basso a sinistra, la figura della donatrice, inginocchiata e in preghiera